お申し込みフォーム

以下については、お申し込みフォームからご連絡ください。
初等講座/腹部十二調律点講座/各種レッスン・セミナー

開催概要

お申し込みを頂きました内容を確認の上、翌営業日以内にメール又はお電話にてご連絡をさせて頂きます。

受講講座及びレッスン名

講師 -----
開催日 -----
時間 -----
受講料 (上・中・下3冊セット)
一般:63,000円
 ※現道場生、プライム会員は割引あり
振込先 〈郵便振替〉
渋谷区千駄ヶ谷郵便局(00120-6-574226) 
株式会社 井本整体

※他金融機関からお振込みをされる場合
ゆうちょ銀行〇一九店(ゼロイチキュウ店) 
当座)0574226
カブシキガイシャ イモトセイタイ

〈銀行振込〉
三菱UFJ銀行 表参道支店
普通)1255543 
株式会社 井本整体
会場 -----
内容
機関誌「原点」に収められた井本先生の巻頭言 第1号から第300号、
インタビュー、特別寄稿などを全て掲載。
未公開写真も収められています。
お問い合わせ先 井本整体東京本部事務局
genten@imoto-seitai.com
備考 お申込み、ご入金が確認できた方から、12月1日以降、順次ご記載頂いた住所宛に発送させて頂きます。

お申し込みをする

開催概要から受講講座及びレッスン名を選択してください。

必須
性別任意
必須
必須

(半角数字)

必須

(半角数字)

必須

-

(半角英数字)

任意
任意
振込方法任意
任意

予定

(半角数字)

任意
任意

※ご記入いただいた個人情報は、井本整体の各種講座のご案内や、お申込み内容の確認に限り、使用させて頂く場合がございます。

必須
性別任意
必須

(半角数字)

必須

(半角数字)

必須

-

(半角英数字)

任意
任意
振込方法任意
任意

予定

(半角数字)

任意
任意

※ご記入いただいた個人情報は、井本整体の各種講座のご案内や、お申込み内容の確認に限り、使用させて頂く場合がございます。

必須
性別任意
必須

(半角数字)

必須

(半角数字)

必須

-

(半角英数字)

申込者任意
希望時間帯 任意
任意

※ご記入いただいた個人情報は、井本整体の各種講座のご案内や、お申込み内容の確認に限り、使用させて頂く場合がございます。

必須
性別任意
必須

(半角数字)

必須

(半角数字)

必須

-

(半角英数字)

申込者任意
任意
任意

※ご記入いただいた個人情報は、井本整体の各種講座のご案内や、お申込み内容の確認に限り、使用させて頂く場合がございます。

必須
性別任意
必須

(半角数字)

必須

(半角数字)

必須

-

(半角英数字)

申込者任意
任意
任意

※ご記入いただいた個人情報は、井本整体の各種講座のご案内や、お申込み内容の確認に限り、使用させて頂く場合がございます。

必須
性別任意
任意
必須

(半角数字)

必須

(半角数字)

必須

-

(半角英数字)

任意
任意

※医療関係者の方は資格などをお書きください。※ご質問がありましたらお書きください。

※ご記入いただいた個人情報は、井本整体の各種講座のご案内や、お申込み内容の確認に限り、使用させて頂く場合がございます。

必須
性別任意
任意
必須

(半角数字)

必須

(半角数字)

必須

-

(半角英数字)

任意
任意

予定

(半角数字)

任意

※ご記入いただいた個人情報は、井本整体の各種講座のご案内や、お申込み内容の確認に限り、使用させて頂く場合がございます。

必須
性別任意
任意
必須

(半角数字)

必須

(半角数字)

必須

-

(半角英数字)

参加日 任意
任意
任意

※2名以上の参加の場合、ご一緒に参加される方のお名前・年齢・性別・住所・電話番号・メールアドレス・職業をご記入ください

※ご記入いただいた個人情報は、井本整体の各種講座のご案内や、お申込み内容の確認に限り、使用させて頂く場合がございます。